Kontakt
pt., 29/01/2010 - 15:36 | 
ADRES POLSKIE STOWARZYSZENIE DIABETYKÓW
KOŁO WROCŁAW CENTRUM
50-148 WROCŁAW
UL.BISKUPIA 11 (MIĘDZY WITA STWOSZA A OŁAWSKĄ)
TEL/FAX : 71 3417657
e-mail: nwc@epf.pl
strona www.psd.wroclaw.pl
………………………………………………………………
Imię i Nazwisko
…………………………………………………………
………………………………… dn. …………………
…………………………………………………………
Adres
………………………………………………………..
Telefon /e-mail
ZARZĄD
POLSKIEGO STOWARZYSZENIA DIABETYKÓW
KOŁO WROCŁAW-CENTRUM
50-148 WROCŁAW, ul. BISKUPIA 11
PODANIE
Zwracam się z prośbą do Zarządu PSD Koło Wrocław-Centrum o pomoc w zakupie, nabyciu dla mnie
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Jestem chory/a na cukrzycę *:
Typu 1
Typu 2
Jestem osobą niepełnosprawną
Rzeczy te są niezbędne do prawidłowego*:
leczenia mojej choroby
codziennego funkcjonowania; abym mógł/a normalnie żyć
………………………………………………………
/ własnoręczny podpis/
Podania należy składać co roku
*właściwe podkreślić
na WWW : www.psd.wroclaw.pl
